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Rappelons que l'organisme humain est constitué par un ensemble de cellules, que chaque cellule a un noyau, et que, dans ce noyau, sont situés les chromosomes. Les chromosomes sont de longs filaments, formés par une molécule appelée acide désoxyribonucléique, ou ADN.
Dans l'espèce humaine, Il y a 46 chromosomes, 23 sont reçus du père et 23 de la mère. Mais on distingue :
les chromosomes qui, numérotés de 1 à 22, sont appelés les autosomes. Ils sont en double exemplaire.
les chromosomes X et Y, ou chromosomes sexuels ; les femmes ont 2 chromosomes X, l'un reçu du père et l'autre de la mère ; les hommes ont un seul chromosome X reçu de leur mère et un chromosome Y reçu de leur père.
Chaque individu reçoit de ses parents une information génétique ; cette information, sous forme de gènes, est portée par les chromosomes présents dans chacune des cellules.
Les 46 chromosomes portent des milliers de gènes, 50 à 100.000. Les gènes ne sont pas collés les uns aux autres, mais séparés par des régions de chromosome ne portant pas d'information génétique. Chaque gène occupe un endroit précis sur un chromosome donné. Reconnaître sur quel chromosome se situe le gène responsable de la maladie est la première étape dans l'étude d'une maladie génétique. Selon la localisation du gène responsable, on distingue les maladies autosomiques et les maladies liées au chromosome X.
Il faut bien distinguer les maladies dues à des altérations ou mutations d'un gène des maladies dues à des anomalies chromosomiques.
Ce sont des maladies dues à des erreurs :
erreur du nombre des chromosomes, comme dans la trisomie 21 due à la présence de 3 chromosomes 21 au lieu de 2.
erreur de la structure des chromosomes ; dans certaines maladies, il y a des morceaux de chromosome en plus, dans d'autres des morceaux en moins.
Les anomalies touchant les autosomes entraînent généralement des malformations et un retard mental.
Le caryotype (réalisé à partir d'une prise de sang, par exemple) permet de visualiser les chromosomes, de les compter, de regarder leurs formes. Cet examen permet de déceler des anomalies des chromosomes. Mais ce n'est pas l'examen qui permet de voir les anomalies des gènes.
Comme nous l'avons dit, l'information génétique est contenue dans le noyau de la cellule.
Il est classique de comparer un gène à un livre. Dans un livre, il y a les lettres avec lesquelles on fait des mots, puis des phrases, des chapitres. Comme dans un livre, plusieurs types de modifications peuvent altérer le gène :
une délétion ou perte d'un morceau du gène, voire même de l'ensemble du gène. On peut comparer cette délétion à la perte de plusieurs chapitres. S'il manque des chapitres, le livre n'a plus de sens.
des mutations ponctuelles, qui sont des modifications plus petites. On peut comparer ces mutations à la disparition ou au changement d'un mot, voire d'une seule lettre dans un livre. De tels changements peuvent modifier le sens du message ou même le supprimer.
Il faut bien comprendre que ce sont les mutations qui ont permis l'évolution du monde vivant. Certaines peuvent être positives, entraînant une meilleure adaptation au milieu naturel. D'autres cependant sont négatives, entraînant des maladies. Une maladie héréditaire est considérée comme la conséquence d'une modification du message génétique.
Par un processus particulier, l'information génétique contenue dans le noyau d'une cellule est transformée, puis elle sort du noyau pour aller dans le cytoplasme et sert à fabriquer une substance, ou protéine, ayant une fonction particulière dans la cellule. Une mutation peut entraîner :
une disparition de la protéine ; la fonction normalement assurée par cette protéine ne l'est plus.
une anomalie de la protéine qui devient trop courte, trop longue ou perd sa fonction normale.
1. Certains interviennent dans le développement de l'embryon. Des mutations de certains gènes peuvent entraîner, par exemple, l'absence de développement d'un rein, ou même des 2 reins, ou des malformations des reins.
2. D'autres interviennent dans la fonction du rein. Plusieurs gènes, par exemple, interviennent dans la formation de collagène, substance entrant dans la constitution normale de la membrane basale des glomérules. Une anomalie de l'un de ces gènes entraîne une anomalie de la membrane basale glomérulaire et, au fil du temps, une maladie rénale, le syndrome d'Alport.
Bien s�r, l'erreur génétique est reçue en même temps que l'ensemble du patrimoine génétique, dès la conception. Beaucoup de maladies génétiques touchent les enfants; voire les nouveau-nés. Mais, il y a souvent une confusion entre deux termes, congénital et génétique. On appelle congénitale, une anomalie avec laquelle l'enfant naît ; une malformation est congénitale.
Un certain nombre de maladies génétiques s'expriment dès la naissance et peuvent être qualifiées de congénitales. Mais beaucoup ne le sont pas. Les conséquences d'une mutation peuvent n'apparaître que plus tard, dans l'enfance, voire à l'�ge adulte. L'anomalie génétique peut mettre un certain temps à entraîner des conséquences néfastes pour le fonctionnement rénal.
3. D'autres maladies sont dites métaboliques, ce qui signifie qu'il existe une anomalie d'un gène dirigeant la fabrication d'une enzyme. Une enzyme est une protéine permettant de transformer un produit en un autre. Afin que l'organisme fonctionne bien, il y a des chaînes avec une première enzyme transformant un produit A en un produit B, une deuxième enzyme transformant B en C, une troisième enzyme transformant C en D, etc. Dans les maladies métaboliques, une enzyme manque et la chaîne s'interrompt. Cet arrêt a deux conséquences possibles : l'absence d'un produit ou bien l'accumulation d'une substance qui ne devrait pas y être.
Supposons que la deuxième enzyme manque, il n'y aura pas de produit C et le produit B s'accumule. Un certain nombre de maladies peuvent être dues à cette accumulation de substance qui petit à petit intoxique le fonctionnement des cellules. La cystinose en est un exemple.
Les généticiens distinguent plusieurs groupes :
1. Les maladies autosomiques dominantes. Le gène responsable est situé sur un autosome, et la maladie touche aussi bien les hommes que les femmes.
La maladie dominante est la conséquence d'une anomalie touchant un seul des 2 exemplaires du gène. Le gène défectueux domine l'autre gène qui est normal.
Tout sujet atteint transmet à ses enfants un des deux chromosomes, donc un des 2 gènes défectueux. Dans sa descendance, la probabilité d'avoir un enfant atteint est de 1 sur 2. Mais il faut savoir qu'il peut exister des différences dans la gravité de la maladie d'un individu atteint à l'autre.
2. Les maladies autosomiques récessives. Là encore, le gène responsable est situé sur un autosome et la maladie touche aussi bien les hommes que les femmes.
Pour qu'un enfant soit atteint de la maladie, il faut qu'il ait hérité de deux gènes qui ne fonctionnent pas, l'un étant présent chez le père et l'autre chez la mère. Les parents sont sains. Ils portent chacun un gène normal et un gène défectueux ; le fait de porter un seul gène défectueux n'a pas de conséquence. Avant la naissance d'un enfant atteint, ils ne savaient qu'ils étaient porteurs de ce gène défectueux.
Chaque parent transmet au hasard, soit le gène normal, soit le gène défectueux.
Dans leur descendance, il peut y avoir :
1 fois sur 4 un enfant sain, qui a hérité de deux gènes normaux.
1 fois sur 2 un enfant sain, mais qui a hérité d'un gène défectueux et d'un gène normal.
1 fois sur 4 un enfant malade, ayant hérité des deux gène défectueux.
3. Les maladies liées au chromosome X. Par définition, les gènes responsables sont situés sur le chromosome X. Rappelons qu'il y a une inéga-lité entre hommes en femmes, liée au fait que les hommes possèdent 1 seul chromosome X et les femmes deux exemplaires. Ces maladies peuvent être récessives ou dominantes.
Les maladies récessives liée au chromosome X. La maladie se manifeste chez l'homme qui n'a qu'un seul chromosome X, alors que chez la femme, le gène normal peut assurer une partie de la fonction. La femme n'a le plus souvent aucun signe de la maladie. Il peut arriver qu'elle présente des signes anormaux, souvent moins graves que chez l'homme. La femme transmet le chromosome X porteur du gène défectueux à la moitié de sa descendance (filles ou garçons) ; elle est conductrice. Il n'y a jamais de transmission de la maladie d'un homme malade à ses fils. Par conséquent, les hommes malades naissent de l'union d'un homme normal avec une femme conductrice.
Les maladies dominantes liées au chromosome X. Hommes et femmes peuvent être atteints, mais les femmes le sont souvent moins sévèrement que les hommes. De l'union d'une femme atteinte avec un homme normal, la moitié des enfants, filles ou garçons, sont atteints. De l'union d'une femme normale avec un homme atteint, naissent des filles qui sont malades et des hommes normaux.
A informer. Le généticien n'est pas un spécialiste d'organes. Il donne un conseil génétique c'est-à-dire une information sur les mécanismes de la maladie en cause.
Pour faire du conseil génétique, il est essentiel que le diagnostic précis de la maladie soit établi. A la limite, on peut donner un traitement symptomatique à un patient présentant une insuffisance rénale sans savoir la cause de l'insuffisance rénale. En revanche, pour le conseil génétique, connaître l'insuffisance rénale n'est pas suffisant, l'important est de savoir la cause de cette insuffisance rénale.
Le généticien ne s'intéresse pas seulement au patient, mais au patient et à sa famille. Le généticien va s'intéresser, par conséquent; à des personnes qui n'ont rien demandé, mais qui peuvent être à risque. Et se posera le problème suivant : Comment informer les apparentés de leurs risques éventuels ? Que leur dire ? Comment leur dire?
L'enquête familiale sert à savoir s'il y a plusieurs cas dans la famille et à comprendre la transmission.
La maladie a-t-elle touché sur plusieurs générations les hommes comme les femmes ? un tableau qui évoque une maladie dominante autosomique. La maladie a-t-elle touché une seule génération, les frères et soeurs dans une famille ? et ce tableau évoque une maladie récessive autosomique ? La maladie n'a-t-elle touché que des garçons, que l'on retrouve du côte de la mère (des oncles, des frères atteints) ? ce qui évoque une maladie récessive liée au chromosome X .
Il faut savoir qu'éventuellement, dans le cas de certaines maladies bien reconnues, plusieurs modes de transmission peuvent exister. Le fait d'avoir un diagnostic néphrologique précis ne suffit pas forcément à savoir comment se transmet la maladie dans la famille. C'est la situation du syndrome d'Alport, dont la transmission est le plus souvent dominante liée au chromosome X, mais qui peut aussi être récessive autosomique ou dominante autosomique.
Dans certaines circonstances, le généticien peut être amené à dire :" Non, vous n'avez pas, ou votre enfant n'a pas, une maladie génétique. " Par conséquent, les autres personnes dans la famille ne sont pas à risque.
Inversement, il peut dire "Oui, vous avez...", ou "votre enfant a, une maladie génétique". Et en fonction de ce que demande le patient, ou de ce que demandent les parents d'un enfant atteint, le généticien aura à donner une estimation de risque pour les autres personnes dans la famille, ou pour les enfants à naître si le couple veut des enfants. Il tentera de leur faire comprendre ce que représente ce risque.
Le généticien donne une information personnalisée à un individu ou à un couple.
Enfin, il peut arriver que le généticien manque d'informations pour répondre précisément. Dans ces situations difficiles, il doit reconnaître son impuissance et avouer qu'il ne sait pas.
La reconnaissance de la maladie chez un fotus au cours de la grossesse peut aboutir à une interruption médicale de la grossesse. C'est un aveu d'impuissance, puisque dans l'état actuel on ne peut envisager de guérir l'enfant.
Nous n'avons pas de traitement permettant de guérir définitivement les maladies rénales pour réparer les gènes. Les traitements à notre disposition sont des traitements symptomatiques permettant de lutter contre les conséquences de la maladie.
En France, le diagnostic prénatal et l'interruption de grossesse si le fotus est atteint, sont régis par des dispositions légales. La loi autorise une interruption de grossesse pour motif thérapeutique "s'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic."
Comment réaliser un diagnostic prénatal ?
1. Par échographie des reins, par exemple, qui permet de voir les conséquences de la maladie : les malformations rénales ou des modifications de l'aspect du rein du fotus.
2. Par étude du gène, et si c'est possible, étude de la mutation. Pour certaines maladies, le généticien peut proposer un diagnostic prénatal qui lui permettra de dire aux parents si le fotus a hérité ou non de l'erreur du gène. Le diagnostic repose sur un prélèvement du liquide amniotique, ou un prélèvement du trophoblaste.
Mais ce n'est pas parce que, techniquement le diagnostic prénatal est possible que celui-ci doit être obligatoirement envisagé. Le diagnostic prénatal soulève des problèmes éthiques. Le généticien peut tenter de régler ces problèmes mais, au cas par cas, en fonction de chaque famille, en fonction de chaque maladie.
Ensemble, les médecins et les parents sont impliqués dans la décision d'une interruption médicale de grossesse. Les médecins sont les garants, puisque ce sont eux qui disent qu'il s'agit d'une maladie d'une particulière gravité. Mais la décision d'interrompre la grossesse est celle des parents et non celle des médecins. En définitive, c'est le choix d'un couple et ce choix, il faut le respecter.
Sources : Pr; Albert David service de génétique médicale. Hôpital mères et enfants. Nantes. Néphrogène N°25 avril 2000
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Hygiène et qualité de vie. 
