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Les modes et les habitudes alimentaires sont ancrées dans la vie de tout individu de façon indiscutable. Dès qu'une maladie rénale survient et qu'un régime doit être prescrit, le patient est amené à se poser toutes sortes de questions.
Rappelez-vous que le rein est le moyen qui permet à l'organisme d'éliminer les excès d'eau, de sel et de tous les déchets produits par le métabolisme des protéines alimentaires et par la dégradation normale des tissus qui constituent notre organisme.
Il faut distinguer parmi les protéines alimentaires :
les protéines animales de grande qualité biologique : viandes, poissons, oufs, fromages, lait, laitages
les protéines végétales de moins bonne qualité certes, mais intéressantes tout de même ; elles sont souvent accompagnées de glucides (les sucres) lents et de fibres : pain, céréales, p�tes, riz, légumes secs.
Nos deux reins ont en gros la forme de haricots mesurant 12 centimètres de haut sur 6 centimètres de large. Rappelez-vous que, dans chaque rein, il existe des éléments très importants, les néphrons, qui sont au nombre de un million par rein environ et qui jouent un rôle de filtres.
En l'absence d'atteinte rénale, la fonction rénale s'adapte aux apports en protéines. Toute insuffisance rénale, quelle qu'en soit la cause, est le résultat d'une réduction néphronique. Les néphrons atteints sont détruits et exclus. Les néphrons restants se comportent comme des néphrons sains, mais au prix d'un travail accru. Il y a, par conséquent une augmentation de la filtration par néphron, ce qui à la longue peut provoquer des lésions.
Le régime sera un moyen thérapeutique permettant de s'opposer à la progression de l'insuffisance rénale. Ses objectifs seront les suivants :
Réduire la production d'urée ;
Préserver l'équilibre hydroélectrolytique ;
Maintenir un bon équilibre nutritionnel ;
Etre acceptable à long terme.
Un suivi nutritionnel régulier peut vous permettre de différer le traitement substitutif. Mais ce régime doit être adapté à chaque étape de l'évolution de l'insuffisance rénale.
Votre ration hydrique sera également adaptée au volume de votre diurèse, car au stade de l'insuffisance rénale avancée le risque est l'hyperhydratation, qui peut se traduire par des odèmes. L'eau prescrite sera une eau faiblement minéralisée. Parfois, on peut recommander des eaux bicarbonatées (eau de Vichy, .), les bicarbonates jouant un rôle majeur dans l'équilibre acide-base de l'organisme.
Donner aux patients à risque un régime qui protège leur "réserve fonctionnelle rénale" (c'est-à-dire les néphrons sains restants) est un objectif raisonnable.
1er objectif : lutter contre la rétention des déchets protéiques
Lorsque le praticien juge une restriction protidique opportune pour un patient donné, il doit garder à l'esprit certaines règles pour obtenir le meilleur résultat de la prescription diététique.
L'urée provient du catabolisme (la dégradation) des protéines tissulaires et alimentaires. Dès que la ration alimentaire est insuffisante, le métabolisme tissulaire est mis en jeu au détriment de la masse osseuse et musculaire.
Les règles d'une diététique bien conduite au cours de l'insuffisance rénale sont les suivantes :
Restriction protidique ;
Apport calorique important.
La restriction protidique
Si votre fonction rénale est subnormale, le risque de réduction néphronique n'est que potentiel. Il serait déraisonnable de vous prescrire une restriction protidique stricte. Il n'est pas souhaitable non plus de vous laisser consommer la ration hyperprotidique de nos pays qui est de l'ordre de 1,5 à 2 grammes de protéines par kilogramme de poids, dont une forte proportion de protéines animales. Une ration protidique de 1 gramme par kilogramme de poids paraît raisonnable. Elle n'entraîne aucun trouble, réduit le travail rénal et reste compatible avec une alimentation variée.
En présence d'une insuffisance rénale patente, les apports protidiques seront d'autant plus réduits que l'insuffisance rénale est avancée. De façon courante, on pourra réduire vos apports protéiques à 0,7 ou 0,8 gramme par kilogramme de poids et par jour. En pratique la restriction prédominera sur les protéines d'origine végétale, moins riches en acides aminés essentiels et de valeur biologique moindre. En revanche, il faudra sélectionner les protéines animales (oufs, viandes, poissons, fromage, lait). On vous conseillera 2/3 des protéines animales et 1/3 des protéines végétales dans la répartition. La diététicienne devra faire une enquête diététique pour tenir compte de vos go�ts.
Chaque portion indiquée dans le tableau ci-dessous contient 5 grammes de protéines.
Protéines animales Protéines végétales
25 g de viande 60 g de pain
25 g de poisson 40 g de p�tes
20 g de fromage 75 g de riz
1 ouf 250 g de pommes de terre
50 g de fromage blanc 20 g de lentilles
1 yaourt 150 g de petits pois
Prenons un exemple. Si vous devez consommer 60 grammes de protéines par jour, vous prendrez 40 grammes de protéines animales (les 2/3), soit 8 portions, et 20 grammes de protéines végétales (le tiers) soit 4 portions.
Un apport calorique important
La quantité de calories nécessaires est bien entendu fonction votre �ge. On recommande 35 à 45 kilocalories par jour et par kilogramme de poids. Un apport calorique important prévient une dénutrition et les calories ont un rôle d'épargne pour la ration protidique. Ceci signifie que, si la ration énergétique globale est insuffisante, les calories amenées par les protides sont utilisées pour l'énergie, alors que normalement les protéines ont un rôle d'entretien et de renouvellement cellulaire, tissulaire ou musculaire.
La diététicienne vous recommandera une ration plus importante en glucides complexes (comme le riz, les p�tes, les biscottes, le pain) avec une présence de glucides simples (comme le miel, les confitures, les p�tisseries).
2ème objectif : corriger les désordres hydro-sodés
La ration hydrique
Au stade de l'insuffisance rénale avancée (une clairance de la créatinine à 30 à 10 micromoles par litre), le risque est l'hyperhydratation qui peut se traduire par une prise de poids. Il faut adapter la ration hydrique à chaque patient.
La ration sodée
Une insuffisance rénale n'est pas en soi une indication à un régime sans sel. Un régime sans sel aggrave plus qu'il ne corrige une insuffisance rénale.
Dans de nombreux cas (sauf s'il existe des odèmes, une hypertension artérielle), vous pourrez bénéficier d'un apport sodé compris entre 4 et 6 grammes de sel par jour.
Si votre régime est à 2 grammes de sel par jour, il vous faudra saler très modérément à la cuisson et supprimer les aliments riches en sel :
Charcuterie
Conserves
Coquillages, crustacés
P�tisseries
Potages industriels
Condiments salés
Fromages
3ème objectif : traiter une hyperkaliémie éventuelle
Le plus souvent, le régime sera préventif.
Eviter les sels de régime qui contiennent des sels de potassium.
Eviter les excès alimentaires en potassium (chocolat, fruits secs, légumes secs, fruits, fruits oléagineux).
On peut vous prescrire des résines échangeuses d'ions (kayexalate par exemple).
Le taux de créatinine dépend du fonctionnement des reins et de la masse musculaire. Elle ne dépend pas des apports alimentaires en protéines.
La clairance de la créatinine corrélée au poids du patient constitue un repère précis. Le régime sera prescrit en fonction de ce chiffre, un chiffre anormal traduit une altération de la fonction rénale.
Si la clairance est supérieure à 35 millilitres par minute, l'apport protidique sera contrôlé, mais non limité.
Pour une clairance comprise entre 30 et 10 millilitres par minute, on vous recommandera un apport de protéines compris entre 0,7 et 1 gramme par kilogramme et par jour. Prenons un exemple. Si votre poids est de 75 kilogrammes, et votre clairance de 23 millilitres par minute, votre ration de protéines sera de 60 grammes par jour. Plus la ration est réduite, plus il faudra veiller à la qualité des protéines alimentaires.
La restriction protidique sera graduellement accentuée en fonction du chiffre de la clairance. Mais il est maintenant peu fréquent de prescrire des régimes à 0,6 grammes de protéines par jour et par kilogramme. Une telle restriction peut entraîner une dénutrition.
Non. Le régime limite la progression de l'insuffisance rénale, ou du moins la stabilise un certain temps. Mais le régime ne la guérit pas.
Votre régime pourra évoluer dans le temps, se modifier en fonction de votre atteinte rénale et surtout en fonction de sa progression, mais dès lors que vous l'aurez commencé, il faudra le continuer.
Au restaurant, il est toujours difficile d'évaluer les quantités, mais si vous n'avez par un régime désodé trop sévère, vous pourrez y aller de temps en temps.
Chez des amis, sans paraître exclu, on peut très bien respecter son régime, si on sait évaluer les portions. Il est très important de continuer à avoir une vie sociale. Régime ne veut pas dire exclusion !
La restriction protidique vous sera personnellement adaptée, c'est-à-dire adaptée à votre poids corporel, à vos résultats biologiques et à vos habitudes alimentaires. Un apport insuffisant en sel se traduira par des crampes, une hyponatrémie (une baisse du sel dans le sang).
On peut y remédier facilement en changeant la ration sodée.
L'albumine est une protéine circulante : on peut la doser dans le sang. Avec d'autres substances, elle est un reflet des réserves protéiques globales de l'organisme. Un taux bas dans le sang témoigne d'une dénutrition. C'est un témoin tardif, certes, mais réel.
La fuite rénale, c'est-à-dire la présence d'albumine dans les urines est pathologique.
Les asperges contiennent de l'acide oxalique. Elles ne sont déconseillées qu'en cas de calculs contenant ce composant.
Un suivi nutritionnel régulier et attentif peut permettre de différer le traitement par dialyse, tout en maintenant un état général satisfaisant.
Mais la survenue d'une anomalie sévère, résistant aux conseils diététiques, impose de débuter la dialyse rapidement.
Ce régime proscrit tous les aliments à base de blé ou de lait, et favorise le crudivorisme (il est conseillé de manger viandes, charcuteries, poissons, coquillages, oufs crus ou peu cuits). Un tel régime nous paraît relever du fanatisme alimentaire, d'autant plus dangereux que ses principes sont énoncés à des patients prêts à tout croire pour guérir.
NdlE. La seconde partie (Régime et dialyse) sera publiée dans le Néphrogène de Décembre.
Sources : Florence Leclerc, Dieteticienne Clinique de L'alma, Paris.
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Hygiène et qualité de vie. 
