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Pour soutenir les efforts de l�AIRG-France dans son action d�aide et d�information
aux
personnes atteintes d�une maladie rénale génétique.
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1/ Je demande mon adhésion en tant que : |
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q MEMBRE ACTIF (de 20 à 35 euro) |
Soit : |
q MEMBRE BIENFAITEUR (de 36 à 80 euro) |
Soit : |
q MEMBRE DONATEUR (au-delà de 80 euro) |
Soit : |
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Pour l'année : |
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q NOUVEL ADHERENT |
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q RENOUVELLEMENT |
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2/ Soutien à la recherche médicale sur les maladies rénales génétiques |
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q DON DE :............................€ |
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2/ Commande de livrets : Tous les livrets sont à 8 euro (frais de port 1,90 euro) |
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q LIVRET SUR LA POLYKYSTOSE AUTOSOMIQUE DOMINANTE |
q LIVRET SUR LE SYNDROME D'ALPORT (seconde édition) |
q LIVRET SUR LA CYSTINOSE (seconde édition) |
q LIVRET SUR LA MALADIE DE FABRY |
q LIVRET SUR LA NEPHRONOPHTISE |
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n NOM : |
n PRÉNOM : |
n ADRESSE: |
n CODE POSTAL : |
n VILLE : |
n COURRIEL : |
n TEL. : |
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Signature |
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Merci de faire un chèque pour chaque rubrique. Chèque à libeller à l'ordre de l'AIRG-France et à envoyer avec ce coupon-réponse à : |
Mme Ghislaine VIGNAUD - Boite Postale 78 - 75261 Paris cedex 06
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Les versements entraînent automatiquement l'envoi d'un reçu. |
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Pour aider notre action, faites participer vos proches et vos relations
en leur transmettant la copie de ce formulaire. merci. |
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AIRG-France, Association loi de 1901 reconnue d'utilité publique |
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