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Toutes les maladies rénales, y compris les maladies génétiques, peuvent plus ou moins rapidement conduire à l'insuffisance rénale. Lorsque le degré de l'altération de la fonction rénale atteint un degré critique, il est nécessaire de se tourner vers le traitement de suppléance, soit par transplantation rénale, soit par dialyse.
Sachant que les problèmes touchant la transplantation rénale seront abordés lors de la prochaine réunion annuelle de l'AIRG à Lyon en Juin 1999, nous envisagerons ici les principes, les indications, les modalités de réalisation et les résultats de la dialyse de suppléance dans ses deux formes que constituent l'hémodialyse périodique et la dialyse péritonéale.
Le principe de la dialyse repose sur l'échange entre le sang du malade et une solution de composition proche de celle du plasma normal (bain de dialyse), au travers d'une membrane semi-perméable*. Cet échange permet l'extraction de l'urée, de la créatinine et des autres toxines urémiques, ainsi que l'ajustement de la concentration en électrolytes (sodium, potassium, bicarbonates,etc.) du plasma à celle du bain de dialyse.
Deux modalités de dialyse sont possibles, selon la nature de la membrane servant aux échanges : l'hémodialyse utilise une membrane artificielle tandis que la dialyse péritonéale utilise comme membrane le propre péritoine* du patient. Ces deux méthodes, qui sont plus complémentaires que concurrentes, ont une efficacité équivalente mais avec des indications préférentielles propres à chacune d'entre elles.
La membrane semi-perméable est contenue dans un appareil dénommé dialyseur. Le sang du patient circule d'un côté de la membrane et le bain de dialyse de l'autre côté.
Un abord vasculaire permanent, le plus souvent une fistule artério-veineuse* créée à l'avant bras, permet l'insertion de deux aiguilles prolongées par des tubulures reliant le patient au dialyseur pendant la durée des séances de dialyse.
Le bain de dialyse d'une composition choisie en fonction des besoins du patient est fabriqué par un générateur individuel.
Les points caractéristiques de l'hémodialyse sont les suivants :
L'hémodialyse est un système d'échange discontinu sous forme de 3 séances de 4 à 5 heures chacune par semaine. Pendant ce court laps de temps, l'urée, les autres toxines urémiques doivent être éliminés par diffusion tandis que l'eau et le sodium accumulés au cours des 2 (ou 3) jours précédents sont éliminés par ultrafiltration*.
Une durée minimale des séances doit être respectée pour obtenir une bonne épuration* et une ultrafiltration efficace et bien tolérée. Les considérations théoriques, appuyées par l'expérience clinique, concordent pour indiquer que le meilleur résultat est obtenu avec une durée moyenne d'hémodialyse de 12 heures par semaine, voire plus chez les sujets corpulents. Une durée inférieure à 3 heures par séance est impossible pour des raisons physiologiques, car elle ne permettrait pas un échange suffisant entre l'intérieur des cellules et le plasma, sauf en augmentant la fréquence hebdomadaire des séances.
Pour être parfaitement utilisable pendant une très longue durée, l'abord vasculaire doit avoir été créé suffisamment à l'avance de telle sorte que la veine soit bien dilatée et qu'elle permette un débit de 250 à 300 ml/mn au cours des séances de dialyse.
Les membranes de dialyse de haute performance actuellement utilisées disposent à la fois d'une haute perméabilité (permettant une épuration efficace) et d'une bonne biocompatibilité*. Elles n'entraînent que peu de réactions inflammatoires de la part de l'organisme lors du passage du sang à leur contact, contrairement aux membranes anciennes. L'utilisation de ces membranes est pratiquement généralisée en France, tout particulièrement chez les patients devant être dialysés pendant une très longue durée. Le bain de dialyse au bicarbonate, mieux supporté par l'organisme que le bain à l'acétate, est de plus en plus employé et s'impose chez les patients ayant une condition cardio-vasculaire ou respiratoire précaire.
Gr�ce au progrès technologique, la capacité d'épuration des dialyseurs actuels équipés de membranes performantes est deux fois plus élevée qu'il y a 20 ans, pour une même durée de dialyse, ce qui explique l'amélioration des résultats au plan clinique.
Des moniteurs de réglage de l'ultrafiltration sont aujourd'hui disponibles sur pratiquement tous les générateurs et permettent d'améliorer la tolérance des hémodialyses, si bien que les épisodes de chute de la pression artérielle et de crampes musculaires ont nettement diminué. Toutefois, il est préférable que la prise de poids entre deux dialyses ne soit pas trop élevée (si possible pas plus de 2 à 3 kg) pour éviter la nécessité d'une ultrafiltration rapide et mal tolérée.
L'hémodialyse périodique peut se réaliser en centre dit "lourd" (hôpital, clinique). Elle est destinée en principe aux patients nécessitant une surveillance médicale lors de chaque séance. Le centre dit "allégé" et l'unité d'autodialyse sont adaptés aux patients en bon état général. Dans le centre "allégé", la surveillance est assurée par une infirmière spécialisée; le patient ne participe pas au traitement; plusieurs patients partagent le même appareil au cours de la semaine. Dans l'unité d'autodialyse, le patient participe au traitement; chaque patient dispose d'un appareil qui lui est réservé; la surveillance est assurée par une infirmière spécialisée. La dialyse à domicile enfin s'adresse au patient ne posant pas de problème médical et capable de se prendre en charge chez lui, après un entraînement de 2 à 3 mois, souvent avec l'aide d'un membre de la famille.
Dans la dialyse péritonéale, l'échange à lieu entre le sang contenu dans les capillaires* du péritoine* et un liquide de dialyse introduit dans la cavité abdominale, à raison de 3 à 4 échanges par jour, chacun d'entre eux étant de 2 litres à 2,5 litres à chaque fois.
Les caractéristiques qui différencient la dialyse péritonéale de l'hémodialyse sont les suivantes :
La dialyse péritonéale est un processus continu, où les échanges se font lentement au cours d'une période de plusieurs heures, le liquide introduit dans la cavité péritonéale se chargeant peu à peu d'urée et de toxines urémiques. L'ultrafiltration (perte de poids) est assurée par la présence, dans le liquide de dialyse, d'une concentration appropriée de glucose qui attire l'eau du plasma et permet d'évacuer, lors de chaque échange, une quantité supérieure à celle qui avait été introduite.
Le débit du sang dans les capillaires péritonéaux est d'environ 60 ml/mn, au lieu de 200 à 300 ml/mn en hémodialyse, si bien que l'intensité des échanges est beaucoup plus faible. Mais, du fait que la dialyse péritonéale réalise un échange plus prolongé, l'efficacité globale de la méthode est proche de celle de l'hémodialyse, à condition que le péritoine soit bien perméable et qu'il persiste une diurèse* suffisante.
Le cathéter* péritonéal, en matière synthétique souple, est placé environ deux semaines à l'avance : la dialyse péritonéale peut donc être mise en oeuvre plus rapidement que l'hémodialyse.
La modalité la plus répandue de dialyse péritonéale est la DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire), qui utilise en général 4 poches de de dialyse de 2 litres par jour, avec à chaque changement de poches une demi-heure de manipulations soigneusement aseptiques. Une autre possibilité est la dialyse péritonéale automatisée (DPA), qui s'effectue la nuit, par exemple de 10 heures du soir à 6 heures du matin, avec 6 à 10 cycles d'échange effectués gr�ce à un appareil automatique. Cette technique offre l'avantage de laisser le patient entièrement libre au cours de la journée, ce qui est particulièrement précieux chez les enfants en �ge scolaire et chez les adultes actifs.
La dialyse péritonéale a une moindre puissance d'épuration que l'hémodialyse et elle nécessite, pour être pleinement efficace, la persistance d'une fonction rénale résiduelle. De plus, une "usure" du péritoine, due à son contact permanent avec des solutions riches en glucose, apparaît le plus souvent au bout de quelques années, obligeant à abandonner la dialyse péritonéale et à passer à l'hémodialyse.
Comme pour l'hémodialyse, la dialyse péritonéale a bénéficié d'un progrès technologique sensible par rapport à ses débuts. Les systèmes de connexion des poches au cathéter péritonéal ont été améliorés, réduisant considérablement le risque de souillures microbiennes.
Par définition, la dialyse péritonéale permet le traitement à domicile.
Le désir légitime des patients atteints d'in-suffisance rénale chronique est de commencer la dialyse "le plus tard possible", ce d'autant que l'insuffisance rénale par elle-même n'entraîne aucun symptôme. Seule la surveillance biologique permet, chez des malades bien suivis et traités de manière optimale, de définir le moment où la dialyse doit être débutée. En effet, même si aucun symptôme clinique n'apparaît, la dialyse ne doit pas être commencée à un stade trop tardif, si l'on veut éviter l'apparition de complications liées à l'insuffisance rénale sévère, notamment une péricardite, une polynévrite, un oedème pulmonaire, ou simplement des vomissements et une dénutrition qui compromettraient le résultat à long terme du traitement.
Un consensus est actuellement dégagé pour définir les critères de cette dialyse idéale, débutée de manière programmée. La dialyse doit être commencée lorsque la clairance de la créatinine, calculée selon une formule (la formule de Cockcroft et Gault), est comprise entre 5 et 10 ml /mn.
Selon cette formule, la clairance de la créatinine est égale à :
Chez l'homme : (140-age)*poids*1,23 / creatinine
Chez la femme : (140-age)*poids*1,04 / creatinine
L'expérience acquise à l'hôpital Necker sur plusieurs centaines de patients nous a montré que la valeur optimale de la clairance de la créatinine calculée par cette formule, au moment du début de la dialyse, est de l'ordre de 7,5 ml/mn.
La valeur de la concentration sanguine de la créatinine correspondant à cette valeur de clairance varie selon le sexe, l'�ge et le poids des patients.
A titre d'exemple, chez un homme pesant 70 kg et �gé de 50 ans, cette valeur correspond à une créatininémie d'environ 1000 �mol/l. Pour un homme de même poids mais �gé de 80 ans, elle serait de 680 �mol/l.
Chez une femme pesant 55 kg et �gée de 50 ans, cette valeur de la clairance de créatinine correspondrait à une créatininémie de 700 �mol/l et, à l'�ge de 80 ans, de 460 �mol/l.
On voit donc qu'il faut interpréter la créatininémie en tenant compte de l'�ge du patient pour déterminer le moment optimal de mise en oeuvre la dialyse.
Bien souvent, en pratique, lorsque la valeur de la clearance de créatinine atteint ce niveau, il apparaît une anorexie et des nausées qui sont le signe concret indiquant au patient que le moment de débuter les dialyses est venu, surtout si le taux de l'urée sanguine dépasse 40 mmol/l. Dans ces conditions optimales, la première dialyse se passe sans incident et la durée d'hospitalisation lors de la mise en route du traitement est très courte.
Malheureusement, si le patient est vu à un stade tardif, sans préparation appropriée ou lorsque l'insuffisance rénale se présente de manière aiguë sans qu'un suivi préalable ait été possible, la dialyse devra être le plus souvent commencée par l'intermédiaire d'un cathéter à double voie, introduit par la veine jugulaire interne (au cou) jusqu'à l'intérieur de l'oreillette droite, l'abord vasculaire définitif ou le cathéter de dialyse péritonéale étant mis en place ultérieurement.
Affronter la perspective de la dialyse est toujours pénible et la tentation est grande de repousser de mois en mois le moment de cette révélation difficile. En fait, une telle attitude est préjudiciable au patient, et notre expérience montre qu'il y a intérêt à aborder ce problème relativement tôt, pour permettre au patient d'organiser sa vie professionnelle et familiale en tenant compte de cette perspective et de choisir la méthode la plus adaptée à son cas personnel.
Une information claire doit être offerte à tout patient pour lui permettre de choisir la solution la plus appropriée en fonction de son �ge, de sa fonction rénale résiduelle, de son état cardio-vasculaire, de son autonomie, de son activité, de son entourage familial et de ses préférences personnelles. La possibilité d'envisager une transplantation rénale, qui dépend elle-même de l'�ge et de l'état vasculaire du patient, est également un facteur important dans le choix de la méthode.
Les équipes de néphrologie et de dialyse peuvent offrir pratiquement toutes, l'ensemble des techniques, soit par elles mêmes, soit par l'intermédiaire d'une association régionale.
Le choix du patient est guidé par le néphrologue qui le suit en consultation et qui le connaît bien, car il doit tenir compte d'impératifs médicaux.
L'hémodialyse en centre "lourd" est nécessaire chez les patients dont l'état général et cardio-vasculaire est précaire du fait de l'�ge ou de la pathologie associée, nécessitant une surveillance continue au cours des séances de dialyse. La dialyse péritonéale ne peut pas être envisagée chez les patients ayant eu des interventions abdominales risquant d'avoir laissé des brides péritonéales (qui diminuent la surface d'échange du péritoine), non plus que chez les patients ayant une insuffisance respiratoire sévère, une fonction rénale résiduelle insuffisante, un tremblement ou une incoordination des mouvements. Chez les patients atteints de polykystose rénale, elle peut être envisagée lorsque les reins et le foie ne sont pas trop volumineux.
En dehors de ces cas, le choix s'offre entre l'autodialyse ou l'hémodialyse à domicile et la dialyse péritonéale. Cette dernière est une excellente solution chez les patients en attente d'une transplantation à bref délai : enfants ou adultes jeunes et actifs. La dialyse péritonéale est particulièrement indiquée chez les sujets ayant une condition cardio-vasculaire instable, et chez les sujets �gés à qui elle permet à la fois le maintien à domicile et une épuration bien tolérée.
L'information sur les différentes options possibles doit être fournie à chaque patient. Dans l'idéal, cette information devrait être délivrée par une équipe multidisciplinaire comprenant médecin, infirmière, assistante sociale et diététicienne, avec l'aide de supports pédagogiques audiovisuels. Le patient peut également désirer s'informer auprès de personnes déjà traitées, rencontrées par l'intermédiaire d'une association. En cas d'hésitation, il faut savoir qu'aucune option n'est irrévocable ni définitive : il est toujours possible de modifier le choix initial et de passer, par exemple, de la dialyse en centre à une dialyse plus autonome, et de la dialyse péritonéale à l'hémodialyse (ou, inversement, de l'hémodialyse à la dialyse péritonéale) en fonction de la tolérance de la méthode et de la meilleure perception que peut en avoir le patient avec l'expérience.
De nombreux patients hésitent à accepter la création d'une fistule artério-veineuse par crainte que ce geste ne marque l'imminence de la dialyse. En fait, il y a toujours intérêt à créer la fistule longtemps à l'avance, car elle sera d'autant plus durable et plus facile à utiliser qu'elle aura eu un temps suffisant pour se développer. Le fait que la fistule soit créée n'empêche nullement de tirer parti le plus longtemps possible des ressources du traitement conservateur.
Cette préparation médicale demande à être doublée d'une préparation psychologique: la perspective de la dialyse doit être dédramatisée en mettant l'accent sur le fait qu'il s'agit d'un traitement parfaitement au point, réalisé avec succès chez plus de 25.000 personnes en France, et que la dialyse n'empêchera pas les déplacements, les vacances ou même les séjours à l'étranger pour des raisons professionnelles, à condition d'une bonne organisation et d'une réservation faite suffisamment à l'avance. L'aide de l'assistante sociale est fondamentale pour aider le patient à trouver la meilleure solution concrète à l'ensemble de ses problèmes, de manière à préserver au mieux sa vie professionnelle et familiale.
La dialyse de suppléance est un traitement à long terme. La durée de survie offerte par l'hémodialyse périodique est théoriquement illimitée. Des patients sont toujours en vie plus de 30 ans après le début de leur dialyse. Il est donc de la plus grande importance de concevoir le traitement de manière intégrée, en s'efforçant de prévenir toutes les manifestations cliniques inhérentes à l'état urémique et aux conséquences d'une biocompatiblité insuffisante du matériel de dialyse.
Le but de la dialyse de suppléance, tant par hémodialyse que par dialyse péritonéale, est d'assurer une épuration efficace de l'urée et des toxines urémiques, de préserver l'état nutritionnel et de prévenir, dans toute la mesure du possible, l'athérome* (ou athérosclérose).
Le régime du patient dialysé est beaucoup plus libéral que celui qui était nécessaire au stade d'insuffisance rénale chronique. En particulier, l'apport en protéines doit être d'au moins 1 g/kg/jour (l'apport de viande ou poisson peut donc être élargi) et l'apport calorique d'au moins 30 calories par kg/jour. Il faut privilégier les "sucres lents" tels que les p�tes ou le riz et les lipides monoinsaturés et polyinsaturés (huiles d'olive, de colza, de tournesol, de maïs, de noix et huiles de poisson; margarines à base de ces mêmes huiles). Il est à noter que le poisson, riche en huiles polyinsaturées, est préférable à la viande.
Toutefois, l'apport de boissons et de sodium ne peut être totalement libéralisé, sous peine d'une accumulation excessive d'eau et de sodium entre deux dialyses qui exposerait au risque d'oedème pulmonaire, surtout après le grand intervalle de temps que constitue la période du week-end, et qui obligerait à une ultrafiltration rapide et mal tolérée. Il est recommandé que le volume des boissons ne dépasse que de 700 ml le volume moyen de la diurèse résiduelle. Les fruits et les légumes contiennent d'assez grandes quantités de potassium et l'usage d'une résine échangeuse (Kayexalate � ou Calcium Sorbistérit �), qui capte le potassium dans l'intestin, est souvent nécessaire au moins les jours sans dialyse.
L'hémodialyse, comme la dialyse péritonéale, entraîne une perte de vitamines et il est souhaitable d'apporter à tout patient dialysé une supplémentation en vitamines du groupe B, notamment les vitamine B1, B6 (ou pyridoxine) et B9 (ou acide folique). Un apport de 5 mg par jour d'acide folique est nécessaire chez le dialysé pour diminuer le taux de l'homocystéine plasmatique, toxine urémique contribuant à l'athé-rosclérose. Un apport suffisant en vitamine C est fourni par la consommation d'une orange par jour et il n'est pas bon d'excéder cet apport pour éviter d'augmenter le taux de l'oxalate sanguin.
Outre ces précautions de régime, des traitements médicaux complémentaires s'imposent chez tous les patients dialysés pour prévenir l'anémie, les troubles phosphocalciques, l'athérome et l'hyper-tension artérielle.
Le traitement de l'anémie par l'érythropoïétine a été l'acquisition la plus bénéfique au cours de la dernière décennie. L'anémie est responsable de la sensation de fatigue ressentie par les patients en insuffisance rénale chronique et par les patients dialysés, cette asthénie devenant très marquée lorsque le taux de l'hémoglobine sanguine s'abaisse au-dessous de 10 g/dl. Gr�ce à l'érythropoïétine recombinante (EPO), cette manifestation très pénible de l'insuffisance rénale chronique peut être aujourd'hui corrigée chaque fois que cela est nécessaire. L'EPO s'administre soit par voie intra-veineuse en fin de dialyse, soit par voie sous-cutanée, les doses étant de l'ordre de 60 unités par kg de poids corporel et par semaine, de manière à ramener le taux d'hémo-globine au voisinage de 12 g/dl. Ce traitement impose une supplémentation en fer, soit par voie orale, soit par voie intraveineuse au cours des dialyses. Un apport d'acide folique (déjà mentionné) est également indispensable à la synthèse des globules rouges, à raison de 5 mg par jour. Un apport complémentaire de vitamine B12 est souvent nécessaire chez les sujets �gés ou chez les patients ayant des troubles de l'absorption digestive. Outre l'amélioration de l'état général, de l'appétit et de l'activité qu'il procure, le traitement de l'anémie permet de réduire le débit cardiaque et l'hypertrophie du ventricule gauche, améliorant ainsi le pronostic cardio-vasculaire. De plus, l'EPO a permis de supprimer le besoin de transfusions sanguines, réduisant ainsi le risque de transmission de virus.
Un apport calcique sous forme de carbonate de calcium à la dose de 4 à 8 g par jour est indispensable chez tous les dialysés, à la fois pour éviter l'hypocalcémie (qui résulte du défaut d'absorption intestinale du calcium) et pour combattre l'hyperphosphorémie (en complexant le phosphore libéré dans l'intestin par la digestion des protéines), ces deux facteurs stimulant l'activité des glandes parathyroïdes* et étant responsables d'une hyperparathyroïdie secondaire, aux effets néfastes pour l'os. Très souvent, il est nécessaire de freiner l'activité des parathyroïdes par la prise de dérivés actifs de la vitamine D (Un-Alfa� ou Rocaltrol�).
La prévention de l'athérome repose sur l'utilisation préférentielle des lipides insaturés et polyinsaturés et, si besoin, sur la réduction de l'excès de cholestérol LDL* ("mauvais cholestérol") par des médicaments appelés hypocholestérolémiants.
Un élément fondamental du traitement est la correction de l'hypertension artérielle. Elle peut être obtenue par la dialyse elle-même, gr�ce à la soustraction d'une quantité suffisante d'eau et de sodium. Assez souvent, l'hypertension n'est pas entièrement corrigée par la seule dialyse et un traitement complémentaire par des médicaments antihypertenseurs peut être nécessaire. Un bon contrôle tensionnel est indispensable pour prévenir ou limiter le développement de l'hypertrophie du ventricule gauche, facteur de troubles du rythme et d'insuffisance cardiaque. Pour parvenir à ce but, le patient doit être amené à son poids de base idéal ("poids sec"), c'est-à-dire celui pour lequel il n'existe aucun oedème apparent et où les chiffres tensionnels sont normaux. Le poids sec doit être redéfini par le médecin lors de chaque consultation trimestrielle.
Le suivi clinique du patient dialysé repose sur la surveillance au cours des hémodialyses (poids initial et final, pression artérielle et pouls mesurés d'heure en heure). Il doit être complété par une consultation approfondie, trimestrielle ou à intervalles plus rapprochés si besoin. Ces consultations périodiques ont pour but d'apprécier le résultat d'ensemble du traitement et sa tolérance. Elles permettent ainsi, en confrontant les observations cliniques aux données du laboratoire, de corriger les anomalies éventuelles. La fréquence des examens à visée cardiologique tels que l'électrocardiogramme et l'échocardiographie est adaptée au problème spécifique de chaque patient.
Le suivi biologique doit être limité aux examens indispensables. La surveillance biologique des hémodialyses, une fois passée la période initiale d'adaptation, peut s'effectuer en moyenne tous les 15 jours par un prélèvement en début de dialyse, de manière à limiter la quantité de sang soustraite aux patients. Ces examens comportent la mesure de l'urée, de la créatinine, de l'ionogramme et de l'hémoglobine.
Des examens plus complets sont effectués périodiquement, par exemple tous les 3 mois, que ce soit chez les patients traités par hémodialyse ou chez les patients traités par dialyse péritonéale. Ils ajoutent, aux dosages précédents, le dosage du fer sérique, de la ferritine (qui doit être supérieure à 100 �g/ml) et du coefficient de saturation de la transferrine (qui doit être supérieur à 20%), des enzymes hépatiques (pour déceler une éventuelle hépatite), du cholestérol total, du cholestérol HDL, des triglycérides, de l'albu-minémie (qui doit être supérieure à 35 g/l pour témoigner d'un bon état nutritionnel) et de l'hormone parathyroïdienne ainsi que les marqueurs des virus de l'hépatite B et de l'hépatite C.
Gr�ce à cette double surveillance clinique et biologique, et aux traitements mis en oeuvre en fonction de leur résultat, la plupart des complications de l'insuffisance rénale chronique peuvent être prévenues ou, du moins, largement atténuées. Les problèmes qui restent en suspens sont la maîtrise encore insuffisante de l'athérome et de l'amylose* à bêta-2 microglobuline responsable d'une atteinte douloureuse des articulations.
Il faut être prudent dans l'utilisation de médicaments ayant des effets secondaires majorés par l'insuffisance rénale: somnifères, tranquillisants et antibiotiques du groupe des aminosides (tels que la Gentalline�). Une adaptation des doses de certains antibiotiques et de certains médicaments antihypertenseurs est nécessaire chez les sujets dialysés.
La nécessité de trois séances d'hémodialyse par semaine, ou d'un changement de poches 3 ou 4 fois par jour, en dialyse péritonéale, constitue une servitude indiscutable. La présence de la fistule artérioveineuse ou du cathéter abdominal altère le schéma corporel* et peut être difficile à supporter. Ces contraintes, jointes aux frustrations entraînées par le respect d'un régime limitatif, aux difficultés de réinsertion professionnelle et aux problèmes que toute personne peut rencontrer dans sa vie, peuvent engendrer, par moment, une tendance dépressive réactionnelle. Les consultations périodiques ont pour utilité supplémentaire de permettre au patient d'exprimer ses frustrations et ses insatisfactions de manière à essayer de trouver la meilleure adaptation possible. L'assistance régulière d'une psychologue est très utile pour aider les patients à exprimer leurs problèmes et à les surmonter.
Toutefois, hormis ces périodes de découragement bien compréhensibles, la plupart des dialysés, surtout lorsqu'ils sont soutenus par un environnement familial et amical chaleureux, parviennent à surmonter ces difficultés et à intégrer la dialyse dans leur programme de vie hebdomadaire, en s'organisant pour que la réalisation des dialyses gène le moins possible leur activité professionnelle et familiale. Les patients dialysés à domicile ou par autodialyse bénéficient, à cet égard, de la meilleure adaptation gr�ce à la souplesse d'horaire que permet la dialyse hors centre.
A l'heure actuelle, gr�ce à un suivi médical attentif et gr�ce à la correction de l'anémie sous l'effet de l'érythropoiétine, l'état général de tous les patients dialysés a pu être considérablement amélioré par rapport à ce qui était le cas dans les débuts de la méthode. La sensation d'asthénie est dans une très large mesure supprimée, permettant le retour à une activité physique normale. La plupart des patients peuvent donc aujourd'hui conserver une activité professionnelle normale ou pratiquement normale, au prix d'adaptations d'horaires et, si besoin, d'un changement de poste pour une affectation moins fatigante physiquement, lorsque cela est nécessaire.
La pratique du sport est non seulement possible, mais recommandée chez les dialysés. Du reste, des compétitions sont organisées tous les ans, prouvant la possibilité d'une réadaptation physique de bonne qualité. Chez les patients n'ayant pas le go�t du sport ou empêchés de le pratiquer pour des raisons physiques, la simple pratique de la marche, à raison de trois quarts d'heure par jour, est recommandée pour lutter contre l'athé-rome et pour maintenir un bon état musculaire et osseux.
Un point délicat, souvent soulevé, est celui de l'activité sexuelle. Une diminution du désir sexuel (libido) est fréquente tant chez les hommes que chez les femmes urémiques. Elle relève principalement de la fatigue entraînée par l'anémie et, à ce titre, est nettement améliorée par l'érythropoiétine. Toutefois, le traitement de l'anémie ne suffit pas toujours. Les problèmes individuels, le stress, l'anxiété et les facteurs psychologiques jouent également un rôle important.
En cas de difficultés dans leur vie sexuelle, les patients ont intérêt à s'en ouvrir auprès de leur néphrologue, qui pourra soit résoudre le problème par lui-même, soit demander l'aide de spécialistes. Nous ne disposons encore d'aucune étude sur les résultats et les possibilités d'utilisation des nouveaux médicaments des troubles de l'érection (tels que le Viagra�) chez les dialysés. En tout état de cause, l'utilisation du Viagra ne peut s'envisager qu'après un bilan cardiovasculaire approfondi, en raison du risque de modification brutale du débit sanguin dans les artères coronaires. Chez les patients indemnes d'insuffisance coronarienne ou de troubles du rythme et ayant un électrocardiogramme d'effort normal, ces médicaments devraient apporter une aide dans des indications bien pesées.
Au total, la préservation de la qualité de vie du patient dialysé est devenue une préoccupation majeure pour tous les néphrologues. Des évaluations précises et quantifiées font encore défaut, bien qu'il existe des questionnaires de qualité de vie spécifiquement adaptés au problème de l'insuffisance rénale. Leur usage devrait être davantage développé, de manière à permettre d'identifier les problèmes les plus fréquents et de leur proposer une prévention.
Du fait de l'amélioration constante de la qualité d'épuration obtenue au cours des dernières années, les troubles de l'ovulation, qui étaient très fréquents autrefois, sont aujourd'hui atténués, permettant le retour de cycles ovulatoires et donc d'une fertilité. Une première constatation s'en déduit: il est devenu indispensable, chez les femmes jeunes, d'assurer une contraception efficace, réversible et dénuée d'effets nocifs. La contraception hormonale utilise aujourd'hui, le plus souvent, l'acétate de chlormadinone (Lutéran�) ou les microprogestatifs, ces molécules étant dépourvues d'effets défavorables sur la pression artérielle et sur les lipides sanguins.
La grossesse est hasardeuse et aléatoire chez les femmes dialysées. La plupart des grossesses s'interrompent spontanément dès le premier ou le second trimestre et exposent au risque d'aggravation dangereuse de l'hypertension artérielle, si bien que la grossesse était fortement déconseillée chez les femmes dialysées jusqu'à ces denières années.
La situation paraît un peu plus favorable à l'heure actuelle, mais la grossesse pose toujours de très difficiles problèmes. L'attitude la plus sage, dans le cas général, est d'attendre la réalisation d'une transplantation rénale, après laquelle une ou plusieurs grossesses sont possibles.
Toutefois, une femme dialysée n'ayant encore jamais eu d'enfant, peut désirer intensément tenter une grossesse. Tous les moyens seront alors mis en oeuvre pour essayer de faire que la grossesse évolue favorablement et sans compromettre la santé de la mère. Dans ce but, il faut intensifier les dialyses, de telle sorte que le taux de l'urée sanguine ne dépasse pas 15 mmol/l, en réalisant une hémodialyse quotidienne (ou au moins 6 fois par semaine). En cas de dialyse péritonéale le nombre de cycles quotidien doit être augmenté, en introduisant à chaque fois une quantité de liquide plus faible dans l'abdomen au fur et à mesure que la grossesse se développe. Une collaboration permanente entre néphrologues et obstétriciens est indispensable, les deux équipes devant être présentes dans le même hôpital.
En dépit de tous ces efforts, la grossesse aboutit très souvent à la naissance d'un enfant prématuré, de faible poids, si bien qu'il est indispensable que la grossesse soit conduite dans une maternité habituée à la prise en charge de grossesses à haut risque et disposant d'une unité de néonatalogie adjacente. Gr�ce à l'ensemble de ces précautions, plusieurs grossesses ont pu être menées à bien en France, au cours des dernières années, chez des femmes dialysées. Lorsqu'une évolution favorable n'a pas pu être obtenue malgré une prise en charge optimale, il est préférable de renoncer à envisager une nouvelle grossesse en cours de dialyse et de reporter le projet de maternité après transplantation rénale.
A l'heure actuelle, la tendance des néphrologues pédiatres est d'essayer de réaliser une transplantation rénale d'emblée dès que le niveau de l'insuffisance rénale atteint le seuil critique, sans passer par une période intermédiaire de dialyse. La réforme de l'organisation des transplantations en France permet désormais de réaliser ce voeu dans la plupart des cas, les enfants ayant une priorité absolue auprès de l'Etablissement Français des Greffes (EFG). A l'heure actuelle, près de 90% des enfants atteints d'insuffisance rénale terminale sont désormais traités par transplantation rénale directe.
Toutefois dans un certain nombre de cas, notamment lorsque la maladie se déclare soudainement sans qu'un suivi néphrologique soit possible, une période de dialyse peut être nécessaire. Elle est alors le plus souvent effectuée sous forme de dialyse péritonéale chez le très jeune enfant. Chez l'enfant en �ge scolaire, la dialyse péritonéale automatisée réalisée pendant la nuit laisse à l'enfant un schéma corporel intact et la possibilité d'une activité normale au cours de la journée. L'hémodialyse est possible chez les enfants assez grands.
En fait, chez l'enfant, la transplantation rénale est le traitement de choix et tout doit être fait pour éviter une longue période de dialyse qui compromet son épanouissement, même si l'utilisation de l'hormone de croissance recombinante permet, de nos jours, de compenser un éventuel retard de croissance.
La vie familiale et scolaire des enfants dialysés doit être préservée à tout prix. Chez les enfants d'�ge scolaire, la dialyse péritonéale de nuit permet au mieux de respecter l'activité scolaire pendant la journée. Lorsqu'un enfant ou un adolescent est traité par hémodialyse, une assistance scolaire réalisée par des professeurs se déplaçant au centre de dialyse peut souvent être obtenue.
Si la dialyse est devenue de plus en plus rare chez l'enfant, il en va tout autrement chez les sujets �gés. Le nombre de sujets �gés traités par dialyse de suppléance s'accroît chaque année, et ce pour deux raisons. D'une part, un vieillissement continu de la population s'observe en France, comme dans tous les pays occidentaux: la proportion des sujets �gés de 60 ans ou plus est actuellement de 15% et elle atteindra 20% an l'an 2015. D'autre part, la fréquence de l'insuffisance rénale augmente avec l'�ge, puisqu'elle est 10 fois plus élevée chez les hommes �gées de plus de 80 ans que chez ceux �gés de moins de 40 ans, le même phénomène étant observé chez les femmes. La conjonction de ces deux facteurs fait qu'un nombre croissant de patients �gés et très �gés est amené à être pris en charge par dialyse de suppléance.
La pathologie associée, notamment les problèmes cardio-vasculaires, est plus fréquente et plus lourde chez les sujets �gés, surtout au delà de l'�ge de 80 ans, rendant l'hémodialyse en centre le plus souvent nécessaire. La technique permettant au mieux un traitement hors centre est, chez ces patients, la dialyse péritonéale, si besoin avec l'aide d'une infirmière à domicile.
Il faut souligner que l'�ge chronologique ne constitue en aucune façon par lui même une contre-indication à la dialyse, les seules contre-indications tenant à l'état général, cérébral et cardio-vasculaire des patients. Les possibilités de la dialyse sont souvent méconnues ou sous-estimées, si bien que certains patients �gés, qui pourraient tirer profit de la dialyse, en sont privés faute d'avoir été adressés au néphrologue. Bien entendu, il ne convient pas de proposer un traitement par dialyse à un patient atteint de cancer au stade terminal, dont la dialyse ne ferait que prolonger les souffrances, ou à un patient privé de ses fonctions intellectuelles par une atteinte vasculaire cérébrale irréversible. Ces situations restent cependant exceptionnelles et, dans la plupart des cas, la dialyse mérite d'être discutée, en fonction de l'état général du patient, de sa pathologie associée, de l'existence ou non d'un entourage familial et de sa volonté personnelle. Une concertation entre le néphrologue, le médecin traitant, le patient et sa famille permet de prendre la meilleure décision possible.
Les modalités de la dialyse de suppléance chez le sujet �gé sont dictées à la fois par son état physique et par ses conditions de vie. L'hémodialyse en centre est souvent une bonne solution chez les patients isolés car elle leur permet de retrouver un environnement humain et amical et de rompre leur solitude. La dialyse péritonéale est également une bonne solution pour permettre le maintien à domicile d'un patient bénéficiant d'un soutien familial, si besoin avec l'aide d'une infirmière aidant aux changements des poches de dialyse et créant une ouverture sur l'extérieur.
Il est évident que la transplantation rénale apporte une beaucoup plus grande liberté que la dialyse. Toutefois, la dialyse ne doit pas être conçue comme un pis-aller par rapport à la transplantation rénale, mais plutôt comme un traitement préparatoire ou comme un recours en cas de cessation de fonction du greffon. Chez près de la moitié des patients atteignant le stade d'insuffisance rénale terminale, la transplantation ne peut pas être envisagée, soit du fait d'un �ge trop avancé, soit d'un état cardio-vasculaire précaire qui rendrait la transplantation trop risquée.
A l'heure actuelle, l'�ge limite permettant d'envisager une transplantation rénale a été repoussé à 65 ans (parfois plus) mais, plus que l'�ge lui-même, c'est l'état du coeur et des artères qui conditionne les possibilités de la transplantation.
Chez les patients en �ge d'être transplantés, la dialyse est le plus souvent nécessaire dans un premier temps en attendant la disponibilité d'un greffon compatible. Chez un sujet jeune, ayant des chances d'être transplanté rapidement, la dialyse péritonéale, notamment sous forme de DPA, est une bonne solution d'attente, préservant les vaisseaux sanguins du patient.
Si tout doit être fait pour améliorer la facilité de réalisation de la dialyse de suppléance et en augmenter l'efficacité et la biocompatibilité, le traitement des maladies rénales ne se résume pas au traitement de suppléance. De grands progrès ont été faits dans compréhension des maladies rénales et de leur mécanisme. Il est donc important d'agir le plus tôt possible dans le cours des maladies rénales pour tenter d'en enrayer ou d'en ralentir l'évolution. Ce résultat ne peut être obtenu que si le patient est pris en charge par un spécialiste compétent dans ce domaine, c'est-à-dire un néphrologue, en coopération régulière avec son médecin traitant.
De nombreuses maladies rénales, tout particulièrement les maladies génétiques, peuvent être détectées très tôt par des moyens simples. S'il n'est pas encore possible de supprimer la maladie elle-même en agissant sur le gène responsable, il est possible dès maintenant de faire bénéficier les personnes atteintes d'une surveillance médicale régulière et d'entreprendre, dès le début, les mesures thérapeutiques les plus propres à améliorer l'évolution.
Même lorsqu'une insuffisance rénale est déjà déclarée, un certain nombre de mesures spécifiques permettent d'en ralentir le cours, en agissant sur la pression artérielle et sur le débit de l'albumine urinaire par :
des agents antihypertenseurs spécifiques (tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angio-tensine),
des moyens diététiques visant à ajuster l'apport en protéines aux possibilités d'excrétion du rein,
des précautions dans l'utilisation des médicaments,
et une prévention de l'anémie et des troubles du métabolisme du calcium et du phosphore.
Cette action thérapeutique sur de multiples facteurs est complexe. Elle demande à la fois les connaissances théoriques nécessaires et une expérience clinique. Du fait de la rareté de l'insuffisance rénale chronique, un médecin généraliste est appelé à suivre au plus un ou deux patients atteints de cette maladie, ce qui ne permet pas d'acquérir une expérience personnelle suffisante: une coopération régulière avec un néphrologue est hautement souhaitable pour optimiser le traitement.
En conclusion, les techniques de dialyse ont considérablement progressé au cours des dernières années, de même que les traitements associés destinés à prévenir ou à atténuer les effets de l'urémie chronique. Nos effort doivent aujourd'hui tendre à faire bénéficier les patients atteints de maladies rénales des progrès qui ont été acquis dans les traitements préventifs permettant d'éviter l'apparition d'une insuffisance rénale ou d'en ralentir la progression, ce qui implique un suivi néphrologique précoce et régulier.
Les personnes qui le souhaiteraient trouveront des informations très complètes et d'actualité sur le traitement de l'insuffisance rénale chronique, sur l'hémodialyse périodique, sur la dialyse péritonéale et sur la transplantation rénale dans un ouvrage récemment paru ("L'insuffisance rénale chronique : prévention et traitement, par P. Jungers, NK. Man et C. Legendre, éditions Flammarion Médecine-Sciences).
Amylose à beta 2-microglobuline ou amylose des dialysés. Complication touchant les articulations (épaules et hanches) due au dépôt d'une substance appelée beta 2-microglobuline et apparaissant le plus souvent après de nombreuses années de dialyse.
Athérome ou athérosclérose. Processus d'encrassement des artères par des dépôts de cholestérol et de calcium.
Biocompatibilité.Qualité des membranes ne déclenchant qu'une faible réaction de l'organisme.
Capillaires. Très fins vaisseaux sanguins.
Cathéter péritonéal. Tube souple, de longueur adapté à la taille du patients, introduit dans l'abdomen. La pose du cathéter péritonéal est habituellement effectuée par un chirurgien expérimenté, en salle d'opération, sous anesthésie locale ou générale.
Cholestérol LDL. Cholestérol de faible densité. (LDL = Low density lipoprotéins). Le taux est élevé chez les patients ayant un athérome. Cholestérol HDL ou de haute densité. Le taux est abaissé chez les patients ayant un athérome.
Diurèse. Volume d'urines éliminé au cours d'une journée.
Epuration. Soustraction de l'urée, de la créatinine et des autres substances de déchets.
Fistule artério-veineuse. Mise en communication d'une artère du poignet (artère radiale) et d'une veine voisine à l'avant-bras de manière à augmenter le débit et la pression du sang dans la veine. La veine ayant une paroi parfaitement élastique, il est possible de la ponctionner à l'aide d'aiguilles spéciales, plusieurs fois par semaine, pendant de nombreuses années pour la réalisation de l'hémodialyse. La création de la fistule est habituellement effectuée par un chirurgien spécialisé en microchirurgie. Elle se fait sous anesthésie locale, loco-régionale ou parfois sous anesthésie générale. La cicatrisation de l'incision demande une quinzaine de jours et la dilatation de la veine exige plusieurs semaines.
Glandes parathyroïdes. Petites glandes situées au niveau du cou et secrétant une hormone participant à la régulation du calcium et du phosphore.
Membrane semi-perméable. Membrane laissant passer les molécules de petite taille telles que l'urée et la créatinine (que l'on cherche à éliminer) ainsi que l'eau et le sodium, mais retenant les molécules de grande taille, notamment l'albumine.
Péritoine. Membrane recouvrant les anses intestinales et tapissant aussi la paroi de l'abdomen.
Schéma corporel. Image que le sujet se fait de son propre corps.
Ultrafiltration. Procédé permettant la sortie de l'eau et du sodium accumulés dans l'intervalle de deux hémodialyses. Elle se traduit par la perte du poids accumulé d'une séance à l'autre.
Textes rédigés par Pr Paul Jungers et Pr Nguyen Khoa Man (departement de nephrologie, hopital Necker Paris)
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Hygiène et qualité de vie. 
